文京区根津・台東区谷中で胃腸内科・外科・整形外科・リハビリテーション・訪問診療・訪問歯科をお探しなら、谷根千クリニックへ|土曜日、祝日も休まず診療

訪問診察のご依頼・申し込みフォーム

メールでの訪問診察のご依頼・申し込み

訪問診察のご依頼専用窓口となっております。
メールでの訪問診察のご依頼・申し込みの際は、下記のフォームをご利用ください。
受付完了後、内容を確認し当院担当者より折り返しご連絡いたします。

また、下記フォームよりお問い合わせの際は「個人情報保護方針」も必ずご確認ください。

ご連絡いただた方の情報

お名前(姓名) [必須]
お名前(ふりがな) [必須]
メールアドレス [必須]

確認のため、もう一度入力してください。

電話番号 [必須] 日中ご連絡可能な電話番号
- -
携帯電話番号
差し支えなければ、携帯電話番号を入力してください

携帯電話番号  - -

FAX番号 - -
患者様との関係 [必須]

患者様の情報

お名前(姓名) [必須]
お名前(ふりがな) [必須]
生年月日 [必須] 西暦
年齢 [必須]
性別 [必須]
住所 [必須] -

患者様の状態 [必須]
患者様の状態について判る範囲でご入力ください

ケアマネジャーがいる場合はご連絡先をご入力ください

事業所名
ケアマネージャー名
電話番号 - -
FAX番号 - -

文京区根津・台東区谷中の胃腸内科・外科・整形外科なら TEL 03-3827-2731 東京都文京区根津2−33−14
千代田線根津駅より徒歩5分

  • Facebook
  • Hatena
  • twitter
  • Google+
PAGETOP